肝膿瘍
概要
肝膿瘍は肝臓内に膿が貯留する感染症で、細菌性（化膿性）とアメーバ性に大別される。発熱や右季肋部痛、全身状態の悪化をきたし、重症化すると敗血症や多臓器不全に進展することがある。画像診断と膿の培養による原因同定が重要で、治療は抗菌薬とドレナージが中心となる。
要点
- 細菌性とアメーバ性に分類される肝臓の感染性疾患
- 発熱・右季肋部痛・肝腫大などが主な症状
- 画像診断とドレナージ、抗菌薬治療が治療の柱
病態・原因
肝膿瘍は主に腸管由来の細菌が門脈経由で肝臓に到達し、肝実質内で膿瘍を形成する。胆道感染や虫垂炎、憩室炎など腹腔内感染症の続発が多い。アメーバ性はEntamoeba histolyticaの感染が原因となる。
主症状・身体所見
発熱、悪寒、右季肋部痛、肝腫大、黄疸などがみられる。重症例ではショックや意識障害、腹膜炎症状を呈することもある。高齢者や糖尿病患者では症状が非典型的な場合もある。
検査・診断
| 検査 | 所見 | 補足 |
|---|---|---|
| 腹部超音波 | 低エコー域（膿瘍像） | 膿瘍の部位・大きさ・個数の評価に有用 |
| 腹部CT/MRI | 低吸収域（膿瘍像） | 被膜形成・内部の液体貯留像を確認できる |
| 血液培養 | 菌陽性の場合あり | 原因菌同定、抗菌薬選択に重要 |
| 膿瘍穿刺培養 | 膿からの菌検出 | グラム染色・培養で原因菌を同定 |
画像検査で肝内に液体貯留性病変を認め、穿刺吸引で膿の存在を確認することで診断される。血液培養や膿瘍内容の培養で原因菌の同定が重要。アメーバ抗体測定も鑑別に有用。
治療
- 第一選択：広域抗菌薬投与（セフェム系、カルバペネム系など）＋経皮的ドレナージ
- 補助療法：支持療法（輸液、栄養管理）、基礎疾患の治療
- 注意点：早期治療が予後改善に重要、重症例は外科的ドレナージも検討
鑑別・比較
| 疾患 | 見分けるキーポイント | 検査差異 |
|---|---|---|
| 肝細胞癌 | 腫瘍マーカー上昇、慢性肝疾患合併 | 造影CTで腫瘍性増強像 |
| 肝囊胞 | 無症状・感染徴候なし | 画像で内容物が均一な水様性 |
| 肝内胆管癌 | 黄疸・胆道拡張を伴うことあり | 造影CTで胆管浸潤像 |
補足事項
糖尿病や免疫抑制患者では発症リスクが高く、診断が遅れる傾向がある。膿瘍の多発や巨大化、膿瘍破裂による腹膜炎・敗血症にも注意が必要。アメーバ性肝膿瘍ではメトロニダゾールが特効薬となる。