心室中隔穿孔
概要
心室中隔穿孔は心筋梗塞や外傷などにより心室中隔に孔が形成され、左右心室間に異常なシャントを生じる疾患である。急性心筋梗塞後の重篤な合併症として知られ、致死率が高い。迅速な診断と治療介入が生命予後を左右する。
要点
- 急性心筋梗塞後に発生しやすい重篤な合併症
- 左右心室間にシャントが生じ、急性心不全やショックを起こす
- 緊急外科的治療が必要となることが多い
病態・原因
主な原因は急性心筋梗塞による心室中隔の壊死・脆弱化であり、稀に外傷や感染、先天性心疾患の術後にも発生する。心筋の虚血性壊死が進行し、中隔が破綻して穿孔が形成される。
主症状・身体所見
急性の心不全症状（呼吸困難、頻脈、低血圧）、胸痛、ショックがみられる。聴診で新たな粗い収縮期雑音が出現することが特徴的である。
検査・診断
| 検査 | 所見 | 補足 |
|---|---|---|
| 心エコー | 心室中隔の欠損、左右シャント流 | ドプラでシャント血流確認 |
| 心電図 | 梗塞部位に一致した異常Q波 | 梗塞の範囲評価 |
| 胸部X線 | 心拡大、肺うっ血像 | 心不全の評価 |
心エコーは診断の第一選択であり、穿孔部位とシャント量を評価できる。心臓カテーテル検査で左右短絡比（Qp/Qs）や酸素飽和度ステップアップも参考となる。
治療
- 第一選択：外科的パッチ閉鎖術
- 補助療法：IABP（大動脈バルーンパンピング）、強心薬、呼吸管理
- 注意点：ショックや多臓器不全への迅速な対応、術前の循環動態安定化
鑑別・比較
| 疾患 | 見分けるキーポイント | 検査差異 |
|---|---|---|
| 乳頭筋断裂 | 突然の急性僧帽弁逆流、心雑音 | 心エコーで乳頭筋の断裂確認 |
| 心破裂 | 心タンポナーデ、急激な血圧低下 | 心嚢液貯留の有無 |
| 心室中隔欠損症 | 先天性、慢性的経過 | 小児期発症、慢性雑音 |
補足事項
近年では経皮的デバイス閉鎖術も一部症例で選択されるが、基本は外科治療が標準。発症後早期の死亡率が高いため、疑った場合は迅速な診断と外科チームへの連携が重要である。