結核性胸膜炎
概要
結核性胸膜炎は結核菌感染による胸膜の炎症で、結核症の一形態である。多くは肺結核に伴って発症し、胸水貯留を主徴とする。若年成人に好発し、発熱や胸痛、呼吸困難などがみられる。
要点
- 結核菌感染による胸膜炎症と胸水貯留が特徴
- 発熱・胸痛・呼吸困難など非特異的症状が多い
- 胸水検査や結核菌の検出が診断の鍵となる
病態・原因
結核菌（Mycobacterium tuberculosis）が胸膜に感染し、細胞性免疫応答により炎症と滲出性胸水が生じる。原発性肺結核の進展や血行性・リンパ行性播種が誘因となることが多い。若年者や免疫低下患者でリスクが高い。
主症状・身体所見
発熱、乾性咳嗽、胸痛、呼吸困難が主症状であり、全身倦怠感や体重減少を伴うこともある。身体所見では患側の呼吸音減弱や胸部打診で濁音が認められることが多い。
検査・診断
| 検査 | 所見 | 補足 |
|---|---|---|
| 胸部X線 | 胸水貯留像 | 側面像で胸膜肥厚や胸水レベル |
| 胸水検査 | 滲出性・リンパ球優位・ADA高値 | ADA>40 U/Lは診断的価値高い |
| 結核菌検出 | 胸水・喀痰の塗抹/培養 | 胸水からの菌検出率は低い |
胸水は滲出性でリンパ球優位、ADA（アデノシンデアミナーゼ）高値が特徴。結核菌の直接検出は困難な場合が多く、臨床像や検査所見の総合判断が重要。胸膜生検による肉芽腫性変化の証明も有用。
治療
- 第一選択：標準的抗結核薬（INH, RFP, PZA, EMB）による多剤併用療法
- 補助療法：胸水排液、対症療法（解熱・鎮痛）、栄養管理
- 注意点：治療中断による再発や薬剤耐性化に注意
鑑別・比較
| 疾患 | 見分けるキーポイント | 検査差異 |
|---|---|---|
| 癌性胸膜炎 | 高齢・腫瘍既往・血性胸水 | 胸水細胞診陽性、腫瘍マーカー高値 |
| 急性膿胸 | 発熱・膿性胸水・重篤な全身症状 | 胸水培養で細菌検出、ADA低値 |
補足事項
結核性胸膜炎はHIV感染者など免疫抑制状態で非定型的経過をとることがある。治療開始後のパラドキシカルリアクション（胸水一過性増加）にも注意が必要。