結核性髄膜炎
概要
結核性髄膜炎は結核菌（Mycobacterium tuberculosis）が中枢神経系に感染して発症する髄膜炎である。進行が緩徐で、適切な治療が遅れると重篤な後遺症や死亡に至ることがある。免疫不全状態や小児、高齢者で発症リスクが高い。
要点
- 結核菌の血行性感染による中枢神経系病変
- 進行が緩徐で診断が遅れやすい
- 早期治療が予後改善の鍵
病態・原因
肺結核や他臓器結核からの血行性感染により、結核菌が脳・脊髄の髄膜に播種し、慢性炎症を引き起こす。免疫抑制状態や未治療の結核患者でリスクが高い。
主症状・身体所見
発熱、頭痛、嘔吐、項部硬直などの髄膜刺激症状が主体で、進行すると意識障害や痙攣、脳神経麻痺を生じる。小児や高齢者では非典型的な症状もある。
検査・診断
| 検査 | 所見 | 補足 |
|---|---|---|
| 髄液検査 | 混濁、リンパ球優位の細胞増多、低糖、高蛋白 | Ziehl-Neelsen染色で抗酸菌検出 |
| 画像検査（MRI/CT） | 基底部髄膜の肥厚、脳室拡大、水頭症 | 結核性肉芽腫や脳梗塞の合併も |
髄液中の抗酸菌検出や培養、PCR検査が診断の決め手となる。画像検査では基底部髄膜炎や水頭症が特徴的である。
治療
- 第一選択：抗結核薬4剤併用療法（INH, RFP, PZA, EMB）
- 補助療法：副腎皮質ステロイド投与、対症療法、水頭症への外科的治療
- 注意点：治療期間は通常12か月以上、早期治療開始が重要
鑑別・比較
| 疾患 | 見分けるキーポイント | 検査差異 |
|---|---|---|
| 細菌性髄膜炎 | 急性発症、高度発熱、意識障害進行が速い | 髄液で好中球優位、糖低下が顕著 |
| 無菌性髄膜炎 | ウイルス感染が多く、経過が良好 | 髄液でリンパ球優位、糖は低下しにくい |
補足事項
治療抵抗性や薬剤耐性結核の増加が問題となっている。HIV感染者では非典型例や重症化が多く、注意を要する。