大動脈解離
概要
大動脈解離は大動脈壁の内膜が裂け、血液が壁内に入り込んで偽腔を形成する急性の血管疾患である。突然発症する激しい胸背部痛が特徴で、致死的となることも多い。高血圧や結合織疾患が主要なリスク因子である。
要点
- 急激な胸背部痛が典型的初発症状
- 早期診断・治療が生命予後を大きく左右する
- 高血圧やMarfan症候群などが発症リスク
病態・原因
大動脈壁の内膜に裂け目が生じ、血液が中膜に進入して大動脈壁内に偽腔を形成する。高血圧が最大のリスク因子であり、Marfan症候群などの結合織疾患、外傷、心臓手術既往も誘因となる。
主症状・身体所見
突然発症する激烈な胸背部痛が最も特徴的で、痛みは移動することがある。血圧左右差、脈の左右差、ショック、意識障害や脳・臓器虚血症状もみられる。心タンポナーデや大動脈弁閉鎖不全を合併することもある。
検査・診断
| 検査 | 所見 | 補足 |
|---|---|---|
| 造影CT/MRI | 大動脈内膜の二重線（intimal flap）、偽腔の形成 | 診断に最も有用 |
| 胸部X線 | 縦隔拡大、胸水、心陰影拡大 | 非特異的、初期スクリーニング |
| 心エコー | 大動脈弁逆流、心タンポナーデ、内膜フラップ | 緊急時や不安定例で有用 |
造影CTやMRIでintimal flapや偽腔の存在を確認し診断する。Stanford分類（A型：上行大動脈含む、B型：下行大動脈のみ）で治療方針を決定する。心エコーはベッドサイド評価に有用。
治療
- 第一選択：A型は緊急手術、B型は降圧薬による内科的治療
- 補助療法：鎮痛、絶対安静、ICU管理、輸液・臓器保護
- 注意点：高血圧管理の徹底、再発・合併症（破裂・臓器虚血）に注意
鑑別・比較
| 疾患 | 見分けるキーポイント | 検査差異 |
|---|---|---|
| 急性心筋梗塞 | 痛みが胸部に限局し放散しにくい | 心電図異常、心筋逸脱酵素上昇 |
| 肺塞栓症 | 呼吸困難やチアノーゼを伴いやすい | Dダイマー高値、CTで肺血栓 |
| 大動脈瘤破裂 | 徐々に進行する腹背部痛、ショック | CTで瘤形成・出血像 |
補足事項
Stanford分類に基づいた治療選択が重要であり、A型の緊急手術適応を見逃さないことが予後改善に直結する。慢性期には定期的な画像フォローと厳格な血圧管理が必要である。