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救急外来で患者を診るときABCDE評価はどの順番で進めるか

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救急外来で患者を診るときABCDE評価はどの順番で進めるか

このノートは研修医教育のための一般的整理であり、個別患者の診断・治療指示ではありません。緊急性が高い、判断に迷う、施設方針が関わる場合は上級医・専門科に相談してください。

クリニカルクエスチョン

救急外来で患者を診るとき、第一印象から気道・呼吸・循環・意識・全身観察まで、ABCDE評価をどの順番で進めるか。

まず結論

  • 最初に「安全確認、第一印象、応援要請、モニター・酸素・静脈路の準備」を始める。心停止または無反応・正常呼吸なしなら、ABCDE評価を続けずBLS/ALSへ移る [1,2]。
  • 評価は原則として A: Airway、B: Breathing、C: Circulation、D: Disability、E: Exposure/Environment の順に進める [3,4]。
  • 各段階で生命を脅かす異常を見つけたら、次へ進む前にその場で介入する。ABCDEは「全部見てから治療」ではなく「評価しながら安定化」する方法である [3,4]。
  • 介入後は必ずAから再評価する。気道確保、酸素投与、輸液、止血、鎮静、体位変換などの処置で状態は変化する [3,4]。
  • 外傷ではJATEC/ATLSの一次評価としてABCDEを用い、頸椎保護、外出血制御、低体温予防を早期に組み込む [5,6]。
  • 日本では酸素は医療用医薬品として扱われる。高CO2血症リスクがある患者では、酸素投与の必要性と目標SpO2を上級医・施設プロトコルで確認する [7,8]。

判断の型

  1. 入口で決める: 患者を見た瞬間に、会話できるか、呼吸努力が強いか、顔色・冷汗・体動・意識がどうかを見る。危険なら応援を呼ぶ。
  2. Aから順に確認する: Aで気道、Bで呼吸、Cで循環、Dで意識・神経、Eで全身・体温・環境を確認する。
  3. 異常はその場で介入する: 気道閉塞、低酸素、ショック、意識低下、低体温などは、原因診断を待たずに支持療法と応援要請を始める。
  4. 介入後に戻る: 酸素投与後、止血後、輸液後、気道操作後は、Aから再評価する。
  5. 安定後に二次評価へ進む: SAMPLE、主訴、既往、内服、アレルギー、身体診察、検査を広げるのは、一次評価で切迫した異常を拾った後に行う [3,4]。

ABCDE評価の全体フロー

初期対応

  • 安全確認: 感染防護、暴力・薬物曝露・放射線/化学物質曝露、外傷機転、周囲の安全を確認する。
  • 第一印象: 話せるか、座位保持できるか、呼吸音が聞こえるか、チアノーゼ・冷汗・蒼白・ぐったり感があるかを見る。
  • 応援要請: 「不安定」「気道が怪しい」「ショック」「意識低下」「重症外傷」は、研修医だけで抱えず早期に上級医、看護師、救急チーム、必要時専門科を呼ぶ [3,4]。
  • 同時進行で準備: モニター、SpO2、血圧、心電図、体温、血糖、酸素、吸引、バッグバルブマスク、静脈路/骨髄路、採血、除細動器を準備する。
  • 心停止の除外: 反応なし、正常な呼吸なし、脈拍確認に自信がない場合は、JRCに沿って胸骨圧迫とAED/除細動を優先する [1,2]。

鑑別・見逃し

優先度疾患・状態見逃さない理由手がかり
高気道閉塞・誤嚥・アナフィラキシーAの異常は数分で低酸素、心停止につながる話せない、喘鳴、嗄声、流涎、顔面/咽頭浮腫、吐物
高緊張性気胸・重症喘息/COPD増悪・肺塞栓Bの異常は酸素投与だけでは改善しないことがある努力呼吸、片側呼吸音低下、頸静脈怒張、SpO2低下、呼吸数増加
高ショック、敗血症、出血、ACS、大動脈疾患Cの異常は血圧だけでは遅れて現れる冷汗、末梢冷感、頻脈、意識変容、尿量低下、胸背部痛
高低血糖、けいれん、脳卒中、薬物中毒Dの異常は低酸素・低血圧の結果でも起こるJCS/GCS低下、瞳孔異常、片麻痺、血糖低値、薬剤歴
中低体温、高体温、重症外傷、皮疹Eで初めて手がかりが見つかることがある体温異常、紫斑、外傷痕、刺創、熱傷、脱水

ABCDEごとの危険所見と初動

検査

検査目的注意点
SpO2、呼吸数、聴診Bの異常を早く拾うSpO2が正常でも呼吸仕事量増大、換気不全、CO中毒は見逃し得る
血圧、心電図、末梢冷感、CRTCの異常を拾う血圧低下を待たず、頻脈、冷汗、意識変化を重視する
血糖Dの可逆的原因を拾う意識障害では早期に測定する
血液ガス、乳酸呼吸不全、循環不全、代謝異常を評価する採血待ちで酸素、換気補助、止血、輸液などを遅らせない
CBC、生化学、凝固、交差適合、培養出血、感染、臓器障害、輸血準備状態不安定なら検査室搬送よりベッドサイド安定化を優先する
X線、超音波、CT気胸、肺炎、心嚢液、腹腔内出血、脳卒中などを評価するCTは「ABCDEが許す患者」に行う。搬送中悪化のリスクを考える

治療・マネジメント

  • A 気道: 話せるなら気道は一定程度保たれているが、嗄声、喘鳴、吐物、顔面外傷、意識低下があれば吸引、下顎挙上、エアウェイ、バッグバルブマスク、気管挿管の準備を考える。気道確保が必要そうなら早く人を呼ぶ。
  • B 呼吸: 呼吸数、努力呼吸、左右差、SpO2を見て、低酸素や呼吸仕事量増大があれば酸素投与、換気補助、緊張性気胸などの即時対応が必要な病態を考える [3,6]。
  • C 循環: 外出血は圧迫止血を優先する。ショックが疑わしければモニター、太い静脈路、採血、輸液/輸血準備、感染・出血・心原性・閉塞性ショックの原因検索を並行する。
  • D 意識: AVPU/JCS/GCS、瞳孔、麻痺、けいれん、血糖を確認する。意識障害は脳だけでなく、低酸素、低血圧、低血糖、薬物、中毒、感染の結果として扱う。
  • E 全身観察・環境: 必要な範囲で脱衣し、背部、皮疹、外傷、刺創、熱傷、浮腫、体温を確認する。観察後は保温し、低体温を防ぐ [5,6]。
  • 日本での注意: 医療用酸素はPMDA添付文書上も医療用医薬品であり、酸素欠乏による症状改善に用いられる。長時間高濃度酸素や高CO2血症リスクでは、施設の酸素療法マニュアル、血液ガス、上級医判断に基づき目標SpO2を調整する [7,8]。

図解

ABCDE評価の全体フロー

ABCDEごとの危険所見と初動

患者説明と日本での注意

指導医に確認するポイント

  • 気道確保、挿管、NPPV/HFNC、バッグバルブマスク換気を誰が担当するか。
  • ショックの型、輸液量、輸血開始、昇圧薬、抗菌薬、感染源コントロールをどう進めるか。
  • CTや検査室へ移動できる安定度か、ベッドサイド評価を続けるべきか。
  • 外傷では頸椎保護、チーム招集、輸血プロトコル、手術/IVR/転院の判断をどうするか。
  • 高CO2血症リスク、妊娠、小児、高齢者、終末期方針など、通常のABCDEに加えて配慮すべき点があるか。

患者説明

  • 「まず呼吸、血圧、意識を順番に確認します。」
  • 「危ない異常があれば、原因が完全に分かる前でも先に支える処置をします。」
  • 「必要な範囲で服を開いて全身を確認します。確認後は保温します。」
  • 「状態が変わりやすいので、処置の後も同じ順番で繰り返し確認します。」

患者説明と日本での注意

ピットフォール

  • 診断名を考え始めて、A/B/Cの不安定さを見落とす。
  • 血圧が保たれているだけで循環は安定と判断する。
  • SpO2だけを見て、呼吸数、努力呼吸、換気不全を見ない。
  • 意識障害を脳疾患だけで説明し、低酸素、低血圧、低血糖を確認しない。
  • 脱衣観察をした後に保温しない。
  • 一度ABCDEを終えると安心し、介入後の再評価を忘れる。
  • 研修医だけで不安定患者を抱え、応援要請が遅れる。

関連ノート

MOC更新候補

参考文献

[1] 日本蘇生協議会. JRC蘇生ガイドライン2020. https://www.jrc-cpr.org/jrc-guideline-2020/

[2] 厚生労働省. 救急医療: 救急蘇生法の指針2020（市民用）の周知. https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000123022.html

[3] Resuscitation Council UK. The ABCDE Approach. Updated July 2024. https://www.resus.org.uk/library/abcde-approach

[4] World Health Organization and International Committee of the Red Cross. Basic emergency care: approach to the acutely ill and injured. 2018. https://www.who.int/publications-detail-redirect/9789241513081

[5] American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. https://www.facs.org/quality-programs/trauma/education/advanced-trauma-life-support/

[6] Kool DR, Blickman JG. Advanced Trauma Life Support. ABCDE from a radiological point of view. Emerg Radiol. 2007;14(3):135-141. https://doi.org/10.1007/s10140-007-0633-x

[7] 日本呼吸ケア・リハビリテーション学会酸素療法マニュアル作成委員会, 日本呼吸器学会肺生理専門委員会. 酸素療法マニュアル. https://www.jrs.or.jp/publication/jrs_guidelines/20170104152945.html

[8] PMDA. 日本薬局方 酸素 添付文書等情報. https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/rdDetail/iyaku/799070EX1054_1?user=1

[9] NICE. Acutely ill adults in hospital: recognising and responding to deterioration. Clinical guideline CG50. https://www.nice.org.uk/Guidance/CG50

更新ログ

  • 2026-04-27: 初版作成。

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