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SpO2低下を見たとき酸素投与をどう選ぶか

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SpO2低下を見たとき酸素投与をどう選ぶか

このノートは研修医教育のための一般的整理であり、個別患者の診断・治療指示ではありません。緊急性が高い、判断に迷う、施設方針が関わる場合は上級医・専門科に相談してください。

クリニカルクエスチョン

SpO2低下を見たとき、鼻カヌラ、簡易マスク、リザーバーマスク、HFNC、NPPVをどの順番で考え、いつ上級医・ICU・挿管評価へ進めるか。

まず結論

  • SpO2低下を見たら、最初に「測定が本当に正しいか」「患者が危ないか」「目標SpO2はいくつか」を同時に確認する。SpO2の数字だけでデバイスを選ばない。
  • 明らかな重症サインがある場合は、原因検索を待たずに高濃度酸素を開始し、上級医・救急・ICUへ早めに相談する。[1][5]
  • 目標SpO2は、CO2貯留リスクが低ければ94-98%を目安にし、COPD増悪、肥満低換気、神経筋疾患、胸郭変形などCO2貯留リスクがある患者では88-92%を目安に慎重に調整する。[5]
  • 軽い低酸素なら鼻カヌラ、中等度なら簡易マスク、重症または急速な悪化ならリザーバーマスクで初期対応する。改善が乏しければHFNC、換気不全が主ならNPPV、禁忌や悪化があれば挿管評価へ進む。[1][2][6][7]
  • 酸素投与は「低酸素を補正する支持療法」であり、肺炎、心不全、気胸、肺塞栓、気道閉塞、換気不全などの原因治療を同時に進める。[1][5]
  • 日本では医療用酸素は医薬品として扱われ、添付文書上も医師の指示で使用し、高濃度酸素の長時間投与や火気に注意する。[3][4]

判断の型

  1. 測定値を確認する
    SpO2波形、脈拍との一致、末梢冷感、体動、マニキュア、低灌流を確認する。波形が悪いときはプローブ部位を替え、患者の見た目と一致するかを確認する。
  2. ABCDEで危険サインを拾う
    気道閉塞、会話困難、努力呼吸、チアノーゼ、意識障害、ショック、片側呼吸音低下、喘鳴、湿性ラ音を確認する。危険サインがあれば、酸素投与と同時に応援要請を行う。[1][5]
  3. 目標SpO2を決める
    多くの急性期患者では94-98%を目安にする。CO2貯留リスクがある患者では、酸素過多による高二酸化炭素血症を避けるため88-92%を目安にし、血液ガスで確認する。[5]
  4. デバイスを選び、5-10分ごとに再評価する
    鼻カヌラで足りなければ簡易マスク、急ぐならリザーバーマスクへ上げる。高濃度酸素でも改善不十分、呼吸仕事量が高い、または酸素化の維持に高FiO2を要する場合はHFNCを検討する。[7]
  5. 「酸素化不全」か「換気不全」かを分ける
    SpO2だけではCO2貯留を見逃す。眠気、頭痛、羽ばたき振戦、呼吸性アシドーシス、PaCO2上昇があれば換気補助としてNPPVや挿管を考える。[2][6]

SpO2低下時の酸素デバイス選択

初期対応

  • 人を呼ぶ: SpO2低下が急、酸素投与で改善しない、意識障害・ショック・努力呼吸がある場合は、早めに上級医・救急・ICUへ連絡する。
  • 体位: 禁忌がなければ座位または半座位にする。嘔吐リスク、意識障害、気道保護不能があれば気道管理を優先する。
  • 酸素: 重症サインがあればリザーバーマスクで高濃度酸素を開始し、原因検索と同時に次の呼吸補助を準備する。[1][5]
  • モニタ: SpO2、心電図、血圧、呼吸数、意識、尿量、体温を追う。SpO2だけで安定と判断しない。
  • 血液ガス: CO2貯留リスク、意識障害、呼吸疲労、酸素投与後も改善不十分な場合は、動脈血または静脈血ガスでpH、PaCO2、乳酸を確認する。

鑑別・見逃し

優先度疾患・状態見逃さない理由手がかり
高気道閉塞・アナフィラキシー酸素だけでは解決せず、気道確保や原因治療が必要吸気性喘鳴、嗄声、顔面・舌浮腫、蕁麻疹、急な血圧低下
高緊張性気胸画像を待たず処置が必要になることがある急な呼吸困難、片側呼吸音低下、頸静脈怒張、ショック
高肺塞栓SpO2低下が胸部X線所見に比べて強いことがある突然の呼吸困難、胸痛、頻脈、DVTリスク、失神
高急性冠症候群・心原性肺水腫酸素化不良の背景に循環不全がある胸痛、冷汗、湿性ラ音、下腿浮腫、心電図変化
高重症肺炎・ARDS急速に酸素需要が増え、HFNC/NPPV/挿管判断が必要発熱、浸潤影、頻呼吸、リザーバーでも不十分
高CO2ナルコーシスSpO2だけ改善しても換気不全が悪化しうるCOPD、肥満低換気、眠気、頭痛、PaCO2上昇、呼吸性アシドーシス
中貧血・循環不全・末梢循環不良SpO2だけでは酸素運搬量や灌流を評価できない蒼白、冷汗、低血圧、乳酸上昇、Hb低値

検査

検査目的注意点
SpO2波形とプローブ再確認偽低値を除外する数字だけで急いで過剰投与しないが、患者が危なければ酸素投与を優先する
血液ガス低酸素、CO2貯留、pH、乳酸を評価するCO2貯留リスク、意識障害、NPPV検討時は特に重要
胸部X線肺炎、肺水腫、気胸、無気肺を確認する緊張性気胸などでは画像を待たず対応する
心電図・心筋マーカーACS、不整脈、右心負荷を拾う低酸素の原因が循環器疾患のことがある
ベッドサイドエコー肺水腫、胸水、気胸、心機能、右心負荷を素早く見る検者依存性があるため、画像検査や上級医判断と合わせる
Dダイマー・造影CT肺塞栓などを評価する検査前確率、腎機能、造影禁忌、搬送リスクを考える

低酸素で見逃さないアルゴリズム

治療・マネジメント

  • 鼻カヌラ: 軽い低酸素、会話や食事を保ちたい患者で使いやすい。一般に1-5 L/分程度から調整する。口呼吸や高い吸気流量では実際のFiO2が安定しにくい。
  • 簡易マスク: 鼻カヌラで不足する中等度の低酸素で使う。CO2再吸入を避けるため、施設の手順に従って最低流量を下回らないようにする。
  • リザーバーマスク: 重症サイン、急速なSpO2低下、初期評価中に高濃度酸素が必要な場合に使う。バッグが十分ふくらむ流量にし、改善が乏しければHFNC、NPPV、挿管評価へ遅れず進む。[1][5]
  • HFNC: 高流量、加温加湿、設定FiO2により、低酸素性急性呼吸不全で従来酸素より有用な場面がある。ERSは低酸素性急性呼吸不全で従来酸素よりHFNCを条件付きで推奨している。[7]
  • NPPV: 換気補助が必要なときに考える。COPD増悪による呼吸性アシドーシス、心原性肺水腫などは代表的な適応で、ERS/ATSと日本呼吸器学会ガイドラインでも重要な対象である。[2][6]
  • NPPVを避ける・挿管評価を急ぐ状況: 気道保護不能、嘔吐・誤嚥リスク、意識障害、循環不安定、顔面外傷、分泌物が多い、NPPV開始後も悪化する場合は、上級医と挿管を含めて相談する。[2][6]
  • 酸素を上げるだけで終わらない: 抗菌薬、利尿薬、気管支拡張薬、抗凝固、胸腔ドレナージ、気道確保など、原因別の治療を同時に進める。
  • 日本での注意: 医療用酸素は「酸素欠乏による諸症状の改善」を効能・効果とする吸入ガス剤で、用法・用量は医師の指示による。高濃度酸素の長時間投与では酸素中毒に注意し、ラベル確認、火気厳禁、施設の医療ガス安全手順を守る。[3][4]

図解

SpO2低下時の酸素デバイス選択

低酸素で見逃さないアルゴリズム

酸素デバイスの使い分け

指導医に確認するポイント

  • この患者の目標SpO2は94-98%でよいか、CO2貯留リスクを考えて88-92%にするべきか。
  • リザーバーマスクで改善が乏しいとき、HFNC、NPPV、挿管評価のどれを優先するか。
  • NPPVの禁忌や中止基準に該当しないか。
  • 低酸素の原因として、気胸、肺塞栓、心不全、ACS、重症肺炎、気道閉塞をどこまで除外できているか。
  • 施設内でHFNC/NPPVを開始できる場所、モニタリング体制、ICU相談基準はどうなっているか。

患者説明

  • 「血液中の酸素が不足しているため、まず酸素を補いながら原因を調べます。」
  • 「酸素の量や器具は、酸素の値、呼吸の苦しさ、二酸化炭素がたまりやすい体質があるかで調整します。」
  • 「酸素で値が改善しても、肺炎、心不全、気胸、血栓など原因の治療が必要なことがあります。」
  • 「酸素は火が燃え広がりやすくなるため、酸素使用中は火気や喫煙を避ける必要があります。」[4]

ピットフォール

  • SpO2だけ見て、呼吸数、努力呼吸、意識、血圧を見ない。
  • COPDなどCO2貯留リスクのある患者に、目標を決めず高濃度酸素を続ける。
  • リザーバーマスクで一時的にSpO2が上がったため、原因検索やICU相談が遅れる。
  • NPPVの禁忌を確認せず開始し、誤嚥や挿管遅れにつながる。
  • HFNCやNPPVを「挿管を避けるための最終手段」と考え、悪化時の撤退基準を決めない。
  • 簡易マスクの低流量でCO2再吸入を起こす。
  • 酸素ボンベ、配管、火気、移送中の残量確認を軽視する。

関連ノート

  • 既存ノート未確認: 呼吸困難の初期対応、血液ガスの読み方、急性心不全、肺塞栓、気胸、COPD増悪、NPPV、HFNCに関するノートがあれば関連付け候補。

MOC更新候補

参考文献

[1] 日本呼吸器学会. 酸素療法マニュアル. https://www.jrs.or.jp/publication/jrs_guidelines/20170104152945.html

[2] 日本呼吸器学会. NPPV（非侵襲的陽圧換気療法）ガイドライン（改訂第2版）. https://www.jrs.or.jp/publication/jrs_guidelines/20150210132448.html

[3] 独立行政法人医薬品医療機器総合機構. 日本薬局方 酸素 添付文書情報. https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/rdDetail/iyaku/799070EX1054_1?user=1

[4] 厚生労働省. 在宅酸素療法における火気の取扱いについて. https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r98520000003m15_1.html

[5] O’Driscoll BR, Howard LS, Earis J, Mak V; British Thoracic Society Emergency Oxygen Guideline Group. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017;72(Suppl 1):ii1-ii90. https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2016-209729

[6] Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J. 2017;50(2):1602426. https://doi.org/10.1183/13993003.02426-2016

[7] Oczkowski S, Ergan B, Bos L, et al. ERS clinical practice guidelines: high-flow nasal cannula in acute respiratory failure. Eur Respir J. 2022;59(4):2101574. https://doi.org/10.1183/13993003.01574-2021

更新ログ

  • 2026-04-27: 初版作成。

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